სინკოპე Syncope

სინკოპე (გულს წასვლა) – გონების დაკარგვის გარდამავალი ეპიზოდი, რომლის წარმოქმნის მიზეზია თავის ტვინის სისხლით მომარაგების შეფერხება. მისთვის დამახასიათებელია როგორც სპონტანური (ანუ თავისთავადი) და სწრაფი დაწყება, ასევე სრული და დროული აღდგენა. გონების დაკარგვის ხანმოკლე ეპიზოდს (5–20წამი) თან ახლავს პოსტურული (კუნთოვანი) ტონუსის დაქვეითება, რაც გამოიხატება პაციენტის ვარდნაში რადგან მას უჭირს სხეულის პოზის შენარჩუნება.  

დაავადება მიმდინარეობს შეტევებით და მისი განმარტებიდან გამომდინარე დიდია მსგავსება ეპილეფსიასთან. ამიტომაც მათი განსხვავება არ არის ადვილი. სინკოპალურ (გულის წასვლის) ეპიზოდს ახასიათებს სახისა და კიდურების სიპერმქრთალე, ოფლიანობა, სპონტანური აქტივობის შეძღუდვა, წნევის ვარდნა, კიდურების შემცივნება, ძაფისებრი პულსი, ხშირი ზერელე სუნთქვა. ეპიზოდი შეიძლება არ დასრულდეს გონების დაკარგვით (პრესინკოპე, პროდრომი), მითუფრო თუკი ადამიანი მოასწრებს შეტევაზე რეაგირებას და წამოჯდება ან დაწვება ან კიდევაც მოშორდება შეტევის გამღიზიანებლისაგან (გავა ოთახიდან, მივა ფანჯარასთან). სინკოპეს დროს იშვიათია დაზიანება, მაგრამ თუკი ასეთი მოვლენა დადასტურდა, საწიროა დეტალური კარდიოლოგიური კვლევა.

სინკოპე უფრო ხშირად გვხვდება ორ ასაკოვან პოპულაციაში – ახალგაზრდა ასაკში და ხანდაზმულებში. პირველ ჯგუფში როგორც წესი გულისწასვლა ვითარდება ორთოსტატიული სტრესის საპასუხოდ და განპირობებულია ნეირონალური რეფლექსური მექანიზმებით.

ძირითადი მიზეზი, რომელიც განაპირობებს სინლოპეს აღმოცენებას წარმოადგენს ავრონომიური (ვეგეტატიური) ნერვული სისტემის დარღვევა, სისტემის რომელიც მონაწილეობს ორგანიზმის ‘ჰომეოსტაზის’ (ბიოლოგიური სტაბილურობის) შენარჩუნებაში. მაგალითად, ფეხზე დგომის მდგომარეობის მორგება ორგანიზმისათვის, კერძოდ არტერიული წნევის მარეგულირებელი სისტემისათვის წარმოადგენს მნიშვნელოვან გამოწვევას, რომლის გადალახვაში მონაწილეობს ავტონომიური ნერვული სისტემა. 

მდგომარეობები, რომელიც სინკოპალურ შეტევას იწვევს შესაძლებელია დავყოთ სამ ჯგუფად:

1. როდესაც სინკოპალური შეტევა (ეპიზოდი) ვითარდება მხოლოდ ფეხზე მდგომისას, ან უცბად წამოდგომის დროს რასაც პოსტურულს, ორთოსტატულ სინკოპეს უწოდებენ. ამის საფუძველია სისტემური არტერიული წნევის ვარდნა. მდგომარეობას განაპირობებს ის გარემოება, რომ ქვედა კიდურებისაკენ მიწოლილი სისხლის უკან დაბრუნების კომპენსატორული  მექანიზმი (კერძოდ ვაზოკონსტრიქცია – სისხლძარღვების შევიწროვება) მოისუსტებს. ამ ფორმის სინკოპეს მეტად განპირობებულია ავტონომიური სისტემის უკმარისობა (autonomic failure). ის შეიძლება იყოს როგორც პირველადი, ასევე მეორადი ან განპირობებული მედიკამენტით, რომელიც ზემოქმედებს სისხლზარღვის ტონუსზე და გულის შეკუმშვის სიხშირეზე. პირველადი ვეგეტატიური უკმარისობა მეტად ხანდაზმულებში გვხვდება (წმინდა ავტონომიური უკმარისობის და მრავლობითი სისტემათა ატროფიული სინდრომი) და თან ახლავდეს სხვა სიმპტომები – კერძოდ, დრღვეული კუჭის მოქმედების, შარდვის და სექსუალური ფუნქციები ან თვალის ფერადი გარსის ატროფია. ახალგაზრდა ასაკში, უპირატესად ქალებში, ამ სახეობის სინკოპეს (პოსტურალური ორტოსტატიური ტახიკარდიული სინდრომი) თან ახლავს ტახიკარდია, სისუსტე და ფიზიკური დატვირთვის აუტანლობა. ამ ჯგუფში გაერთიანებული დარღვევები წარმოადგენს სინკოპეთა საერთო რაოდენობის 10%.

2. სხვა ვითარებები, რომელიც იწვევს სინკოპეს, შეიძლება იყოს გამოწვეული არტერიული წნევის მაკონტროლებელი ნეირონულად–გამოწვეული რეფლექსების დარღვევით. გულსისხლძარღვთა რეფლექსები, რომლებიც ნორმალურ ვითარებაში ხელს უწტობს სისხლის მიმოქცევას, რაიმე გამომწვევზე საპასუხოდ იცვლება და იწვევს შეუსატყვის რეაქციებს (როგორიცაა ბრადიკარდია – პულსის დაქვეითება და ვაზოდილატაცია – სისხლძარღვების გაფართოება). სინკოპეს ამ ჯგუფს რეფლექსური (ნეირონალურად გამოწვეული) სინკოპე ეწოდება. ისინი სინკოპეთა ყველაზე ხშირი სახეობაა და მათ უკავიათ 60–70%. მათ მიეკუთვნება:

· ემოციურად გამოწვეული სინკოპე (ვაგოვაზალური) – უეცარი ტკივილით, შიშით, უსიამოვნო ვიზუალური გარემოთი, ხმით ან სუნით; მიზეზად შეიიძლება ორტოსტატიული სტრესიც წარდგეს – კერძოდ ხანგრძლივი ჯდომა ან დგომა, დეჰოდრატაცია – ორგანიზმიდან სითხის დაცლა, სიცხეში ყოფნა და ა.შ.

· სინკოპე განპირობებული გარკვეული რეცეფტორული სისტემების გაღიზიანებით, რომელიც ზოგიერთი ორგანოთა კუნთოვან შრეშია განთავსებული (სიტუაციური) – შარდის ბუშტის დაცლისას, ხველებისას, კუჭში გასვლისას, სიცილის დროს ან სპეციფიური – მაგალითად ვარჯიშის შემდეგ ახალგაზრდა ატლეტებში; ჩასაბერი ინსტრუმენტის გამოყენებისას მუსიკოსებში და ა.შ.

· კაროტიდული სინუსის გაღიზიანებით (კაროტიდული სინუსის სინდრომი). ასეთი ფორმის სინკოპე ინიცირდება თავის მიტრიალებით, წვერის გაპარსვით, მოჭერილი საყელოთი ან უფრო უხშირესად კაროტიდული სინუსის მომატებული მგრძნობელობით რაც კაროტიდული მასაჟით პროვოცირდება.

· ატიპური ფორმები, როდესაც გამომწვევი მიზეზი ბუნდოვანი ან დაუდგენელია, თუმცა კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემები ნათლად მიუთითებენ შეტევის სინკოპალურ ხასიათზე

ამ სახეობის სინკოპეს დროს გამომწვევი მიზეზი იწვევს სიმპათიკური ნერვულის სისტემის სტიმულაციას, რომელიც განაპირობებს მარცხენა პარკუჭის ჰიპერდინამიულ შეკუმშვას ‘დაცლილი’ პარკუჭის პირობებში. აქტივირდება გულის მექანორეცეპტორები და მომატებული აქტივაცია ტვინის ღეროსაკენ, რაც პარასიმპათიკური სისტემის (ცდომილი ნერვის) აქტიცავიით სრულდება. კლინიკურად ეს ვაზოდილატაციით (სისხლძარღვის გაფართოებით) ან/და ბრადიკარდიით სრულდება.

3. კარდიალური წარმოშობის სინკოპე (კარდიალური სინკოპე) გამოწვეულიa გულის დაავადებით რომელიც დროებით ამცირებს სისხლის ნაკადს თავის ტვინისაკენ.

იგი იწყება უეცრად, არ ახასიათებს შეტევის შემდგომი სისუსტე  და წარმოადგენს მძიმე გართულებების საშიშროებას (როგორიცაა უეცარი კრადიალური სიკვდილი). კარდიოგენული წარმოშობის სინკოპეს უკავია სინკოპეთა 10–20% და მას შეიძლება იწვევდეს დაავადებათა შემდეგი ჯგუფი:

· გულის სტრუქტურული დაავადებები კარდიალური ობსტრუქციით. ამ მდგომარეობებში სინკოპეს წინ ფიზიკური დატვირთვა უძღვის. ამ პირობებში გულიდან სისხლის გამოდენვის  (კარდიალური სისხლის ნაკადის) მატება არ ხერხდება შეფერხების (ობსტრუქციის) გამო და შესაბამისად პერიფერიული სისხლძარღვოვანი წინაღობა ვარდება და აღენიშნება ვაზოდილატაცია. მაგალითებია აორტალური სტენოზი და ფილტვის ემბოლური დაავადება.

· პარკუჭოვანი ტახიკარდია რომელიც მეორადია გულის სხვადასხვა დაავადებების დროს. სინკოპე გამოიწვევა ტახიკარდიის დაწყებისას (სუპრავენტრიკულური ტახიარითმია ან ვენტრიკულური ტახიკარდია), მაგრამ შესაძლებელია მალევე მიიღწევა მდგომარეობის კომპენსირება ვასკულური მექანიზმების საშუალებით

 · ბრადიარითმიით გამოწვეული. ის შეიძლება იყოს პირველადი და მეორადი, გამოწვეული მედიკამენტით, რომელსაც იღებს პაციენტი. პირველადის მაგალითად წარდგება სინოაორტალური დაავადება.

ტექსტის ავტორი: პროფ. დავით გიგინეიშვილი

გამოყენებული ლიტერატურა:

1. Gauer RL. Evaluation of syncope. Am Fam Physician. 2011; 84(6):640-50.

2. Grubb BP. Neurocardiogenic syncope and related disorders of orthostatic intolerance. Circulation. 2005; 111(22):2997-3006.

3. Hanna EB. Syncope: etiology and diagnostic approach. Cleve Clin J Med. 2014; 81(12):755-66.

4. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000; 343(25):1856-62.

5. Primer on the Autonomic Nervous System. D.Robertson P.A. Low, R.J. Polinsky (Eds); Academic Press, San Diego, 1998, 343pp.

6. Shukla GJ, Zimetbaum PJ. Syncope. Circulation  2006; 113:e715-e717.

7. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Ruiz Granell R, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG, Walma EP, Wieling W. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30(21):2631-71.